神戸 三宮 元町の美容外科クリニック。びえなCLの中のアフターピルコンサルテーション外来です。
院内での確認同意事項facilities
同意のための緊急避妊法解説
緊急避妊とは、避妊をしないでセックスをしてしまった、膣外受精またはコンドームが破けるなど、避妊に失敗した場合に、妊娠を回避する為の緊急避難的な方法です。セックスの後に避妊ができる最後の避妊法になります。
今回、緊急避妊法として使うのは経口避妊薬です。
緊急避妊薬(ノルレボ錠等1.5mg) 1 錠を院内にて処方し内服していただきますます。 緊急避妊薬は、無防備なセックス後 72 時間以内に内服をしなければなりません。内服しても
100％妊娠を回避できるわけではなく、数％に妊娠が起こる可能性もあります
。
緊急避妊薬は、妊娠中もしくは肝機能障害がある方、緊急避妊薬の成分に過敏症のある方は内服できません。
緊急避妊薬の内服により、悪心・頭痛・めまい・腹痛・不正子宮出血などが認められる場合があります。
症状によっては、他の婦人科医療機関の受診が必要になることもあります。
上記内容を理解し、緊急避妊に同意する時は、下記の同意書に署名をお願いします。
びえなクリニック 院長
同意書
同 意 書
びえなクリニック 院長 様
年 月 日
緊急避妊薬(ノルレボ錠 レボノルゲストレル錠 1.5mg)の効果や注意事項、副作用について十分な説明を受けました。また、緊急避妊薬の内服にて必ず妊娠を回避できるわけではないことを理解しました。
今回、 緊急避妊薬の内服を希望します。
氏名 最終月経 年 月 日
思い当たる行為日時 年 月 日 時頃
本人署名
同意承諾書の表示
同意承諾書のダウンロード
事前問診票
緊急避妊薬処方に関しての事前問診票
以下 記入して 持参していただければ、診療時間が短縮できます。
お名前 記載日時 年 月 日
1. 最近の月経が始まった日 年 月 日〜 日間
2. 今回の避妊できなかった性行為があった日
年 月 日 時頃
3. 今回の避妊できなかった性行為があった日は、
最近の月経があった日から 日目です。
4. 今回の当院来院予定は、
今回の避妊できなかった性行為があった日時から、約 時間経過
5. 過去に妊娠した事がありますか？ （どうしても書きたくない場合は、空白で。 ）
□あり □なし 出産歴 □あり 回 □なし
6. 今回の、避妊できなかった性行為の以前から妊娠の可能性がありますか？
□あり □なし □わからない （なしの場合に処方します。）
わからない場合、一度妊娠チェックをご自分で確認して、現時点で妊娠反応が出ていない状況で来院してください。
7. タバコを吸われていますか？ □はい □いいえ
8. 現在、治療中の病気はありますか？
□はい □いいえ
（病気 ）
9. 現在、お薬やサプリメントを服用していますか？
□はい □いいえ
（薬 ）
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緊急避妊薬についての説明書
緊急避妊薬についての説明書
◆ 緊急避妊薬(ノルレボ錠 レボノルゲストレル錠 1.5mg)1 錠を院内で処方し、院内で内服していただきます。
◆妊娠中もしくは肝機能障害がある方、緊急避妊薬の成分に過敏症の
ある方は内服できません。
◆内服しても 100％妊娠を回避する事はできません。数パーセント妊
娠が起こる可能性があります。
◆緊急避妊薬の内服により、悪心・頭痛・めまい・腹痛・不正子宮出血
などが認められる場合があります。 吐き気止めを同時に処方します。
◆出血(消退出血)の有無によって妊娠を回避できたか判断します。出
血までの期間は、緊急避妊を行った時期により、早い方で 2〜3 日、
遅い方で 3 週間程度と幅があります。すぐに出血がなくても慌てず
に待ってください。
◆緊急避妊薬は、次の月経までの避妊を保証するものではありません。
服用以降も確実な避妊が必要です。
◆緊急避妊薬内服後 21 日目に妊娠の有無をチェックしてください。
年 月 日
担当看護師 あるいは 医師
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びえなCl
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